Trigeminusneuralgie
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Hintergrundinformationen, Symptome und Ursachen
Die Trigeminusneuralgie ist ein Gesichtsschmerz im Versorgungsbereich des gleichnamigen Nervs (Nervus trigeminus = 5. Hirnnerv), meist im Versorgungsgebiet des II. oder III. Trigeminusastes.
Sie verursacht plötzliche, blitzartig einschießende, heftigste Schmerzattacken im Gesicht über Sekunden, selten länger (< 2 Minuten) anhaltend. Die Attacken treten spontan oder durch Reize getriggert auf.
Häufige Auslöser sind das Kauen, Sprechen, Schlucken, Zähneputzen, die Berührung im Gesicht, ein kalter Luftzug, sowie die Bewegungen der Gesichtsmuskulatur. Zwischen den Attacken besteht in der Regel Beschwerdefreiheit. Die Attacken treten mehrmals pro Tag über Wochen, manchmal 3 bis 4 mal pro Minute, und über Monate auf. Zu Beginn sind auch wochen- bis monatelange schmerzfreie Intervalle möglich. In der Regel ist der Verlauf progredient.
Die Schmerzen erreichen auf einer Schmerzskala von 1-10 (VAS) in der Selbsteinschätzung durch den Patienten fast immer den höchsten Wert. Begleitend zu den Schmerzen können sich Teile der Gesichtsmuskulatur zusammenziehen (Tic douloureux = gelegentlich den Schmerz begleitendes reflektorisches Zucken der Gesichtsmuskulatur), ferner treten Hautrötung und Augentränen auf. Bei länger bestehender Trigeminusneuralgie kommt es in Folge der massiven Schmerzen häufig zu depressiven Verstimmungen.
Nach der aktuellen Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft unterscheidet man zwischen der klassischen (idiopathischen) Trigeminusneuralgie und der symptomatischen Trigeminusneuralgie. Bei letzterer können auch Sensibilitätsstörungen im Dermatom des betroffenen Trigeminusastes vorhanden sein und es wird keine Schmerzfreiheit zwischen den Attacken gefordert.
Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie ist wahrscheinlich ein pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt zwischen dem Nervus trigeminus und der Arteria cerebelli superior, wodurch es zu einer Irritation der Wurzel des Nervus trigeminus im Kleinhirnbrückenwinkel kommt.
Symptomatische Trigeminusneuralgien treten als Symptom von Raumforderungen (Akustikusneurinome, Metastasen), bei umschriebenen Hirnstammischämien, Angiomen des Hirnstamms oder bei der Multiplen Sklerose auf.
Bei einem Teil der symptomatischen Trigeminusneuralgien bedingen die Raumforderungen einen pathologischen Gefäß-Nerven-Kontakt.
Bei der Multiplen Sklerose führt die Schädigung der Myelinscheide im Bereich der Eintrittsstelle der Nervenwurzel zu den Schmerzattacken.
Mögliche Differentialdiagnosen der Trigeminusneuralgie sind beispielsweise die postzosterische Neuralgie, der Cluster-Kopfschmerz, die kraniomandibuläre Dysfunktion oder die Trigeminusneuropathie (mit Dauerschmerz und Gefühlsstörungen, kein Triggereffekt, oft nach Gesichtsverletzungen).
Weiterführende Diagnostik
Die Diagnose Trigeminusneuralgie stützt sich auf die typische Anamnese und den neurologischen Untersuchungsbefund. Bei der Erstdiagnose sollte eine MRT oder bei Kontraindikationen ein CT zum Ausschluss von Raumforderungen oder Entmarkungsherden (Multiple Sklerose) durchgeführt werden. Zudem ist ein MRT wichtig für den möglichen Nachweis eines pathologischen Gefäß-Nerven-Kontaktes. Allerdings ist die Spezifität eines Gefäß-Nerven-Kontaktes gering, da bei bis zur Hälfte der Patienten auch kontralateral und bei bis zu einem Drittel der Kontrollpersonen, Gefäß-Nerven-Kontakte nachgewiesen werden können.
Behandlungsmethoden
Die klassische Trigeminusneuralgie wird primär konservativ, nach Möglichkeit in Monotherapie behandelt. Carbamazepin ist das Mittel der Wahl zur Behandlung der Trigeminusneuralgie. Die erforderliche Dosis liegt meist bei etwa 600–1200 mg/d. Die Wirkung von Oxcarbazepin ist derjenigen von Carbamazepin wahrscheinlich vergleichbar. Medikamente der zweiten Wahl sind Phenytoin, Baclofen als Zusatztherapie, Lamotrigin, Pregabalin und Gabapentin. Bei Versagen der medikamentösen Prophylaxe (spätestens bei nicht ausreichendem Ansprechen auf 3 Behandlungsversuche mit Substanzen in ausreichend hoch dosierter Monotherapie oder bei erfolgloser Kombinationstherapie oder intolerablen Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie) werden operative oder strahlentherapeutische Verfahren in Erwägung gezogen. Grundsätzlich kommen neben der Cyberknife-Radiochirurgie zwei weitere Behandlungverfahren in Betracht:
• Perkutane Verfahren im oder am Ganglion Gasseri - bei der Thermokoagulation wird der N. trigeminus im Ganglion Gasseri thermisch geschädigt, bei der Glyzerinrhizolyse chemisch und bei der Ballonkompression mechanisch
• Mikrovaskuläre Dekompression des N. trigeminus im Kleinhirnbrückenwinkel - bei der Operation (nach Peter J. Jannetta, USA) benannt, wird in Intubationsnarkose über eine subokzipitale Kraniotomie die Eintrittszone des N. trigeminus in den Hirnstamm aufgesucht. Liegt ein Gefäß-Nerven-Kontakt vor, wird dieser durch Einfügen eines kleinen Stücks alloplastischen Materials (z.B. Teflon oder Goretex) beseitigt.
Cyberknife-Radiochirurgie
Eine neuere Behandlungsoption ohne Operation stellt die gezielte Bestrahlung des Trigeminus-Nerven dar. Diese erfolgt ambulant in einer einzelnen Sitzung. Das Cyberknife kann zielgerichtet und millimetergenau eine Bestrahlung des Nervens kurz vor dem Eintritt in das Gehirn durchführen. Innerhalb von wenigen Wochen kommt es zu einer Narbenbildung im Nerven und damit einhergehend auch zu einer Schmerzlinderung bis -freiheit. Wird eine Trigeminusneuralgie mit einem radiochirurgischen Verfahren wie dem Cyberknife behandelt, bleiben die somatosensiblen Empfindungen im Gesicht in den meisten Fällen erhalten. Diese besondere Bestrahlungstechnik kann nur an spezialisierten Zentren und Einrichtungen durchgeführt werden.
