Cyberknife-Behandlung für die Prostata

Die Standard-Therapie für das behandlungsbedürftige Prostatakarzinom im Frühstadium ist die Operation oder die konventionell fraktionierte Strahlentherapie. Das Cyberknife-System bietet eine minimal-invasive Behandlungsalternative.

Im Gegensatz zur konventionellen Bestrahlung ist die Cyberknife-Behandlung nach fünf Tagen abgeschlossen, die Nebenwirkungen sind ähnlich gering wie bei der herkömmlichen Bestrahlung. Die Behandlungsdauer und die Rekonvaleszenz werden deutlich verkürzt.

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Cyberknife-Behandlung für die Prostata

Welche Tumorarten gibt es?

Die so genannte Vorsteherdrüse (Prostata) ist eine etwa walnussgroße Drüse unterhalb der Harnblase, welche die Harnröhre des Mannes umschließt.

Seit der Einführung des prostata-spezifischen Antigens (PSA) als im Blut nachweisbarer Parameter, werden viele Prostatakarzinome im Frühstadium diagnostiziert.

Ein erhöhter PSA-Wert muss allerdings immer von einer gutartigen Prostataentzündung (Prostatitis) unterschieden werden und stellt allenfalls ein Hinweis, jedoch keinen Beleg für ein Prostatakarzinom dar.

Wie wird ein Prostatakarzinom diagnostiziert?

Ein Prostatakarzinom kann durch eine Erhöhung des prostataspezifischen Antigens im Blut (PSA-Test) oder eine Tastuntersuchung auffallen. Meist ergibt sich der Verdacht auf ein Prostatakarzinom allein durch einen erhöhten PSA-Wert.

Dann sollte eine ultraschallgesteuerte Gewebeentnahme in lokaler Betäubung vorgenommen werden. Die Biopsien werden durch einen Pathologen feingeweblich unter dem Mikroskop untersucht und bei Nachweis von Krebszellen nach dem Gleason-Score klassifiziert, um die Aggressivität des Tumors zu bestimmen.

Wurde die Diagnose eines Prostatakarzinoms gestellt, werden durch weitere Untersuchungen wie zum Beispiel eine Knochen-Szintigraphie und gegebenenfalls CT, MRT oder PET-CT eine Ausbreitung des Karzinoms im Körper ausgeschlossen.

Wie wird ein Prostatakarzinom behandelt?

Bei Patienten mit einem Prostatakarzinom im Frühstadium, das auf die Prostata beschränkt ist, steht eine breite Palette an Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung: 

  • operative Entfernung (Prostatektomie)
  • externe Strahlentherapie (EBRT)
  • LDR-Brachytherapie (Seeds-Therapie)
  • Aktive Überwachung, sog. "Active Surveillance"
  • Radiochirurgie mit dem Cyberknife
  • Hormonentzugstherapie
  • keine Therapie.

Die operative Entfernung der Prostata:

 Bei der Prostatektomie wird die Prostata einschließlich der angrenzenden Samenbläschen entfernt. Dieser Eingriff kann in einer offenen Operation (über den Damm oder Unterbauch) oder als Schlüsselloch-Chirurgie (laparoskopisch), auch Roboter-assistiert, durchgeführt werden.

Offene, radikale Prostatektomie:

Die offene Prostatektomie erfolgt über einen Bauchschnitt (retropubisch) oder einen Dammschnitt (perineal). Bei der retropubischen Prostatektomie werden die gesamte Prostata und Teile des umliegenden Gewebes entfernt. Bei Patienten mit erhöhtem Rückfallrisiko werden zudem die Lymphknoten im Beckenbereich entfernt. Um die Nerven in der Prostatakapsel zu schonen und eine Impotenz zu verhindern, werden nervenschonende Operationstechniken eingesetzt.

Bei der perinealen Prostatektomie über einen Schnitt im Damm ist die Schonung der Nervenstränge schwerer durchzuführen. Außerdem ist eine Lymphknotenentfernung nur eingeschränkt möglich.

Nach einer offenen, radikalen Prostatektomie bleiben die Patienten üblicherweise drei bis sieben Tage im Krankenhaus und müssen damit rechnen, für drei bis vier Wochen einen Blasen-Katheter zu benötigen. Wie bei jedem operativen Verfahren besteht ein gewisses Risiko für Komplikationen wie Infektionen oder Blutungen. Inkontinenz oder Impotenz sind die häufigsten Nebenwirkungen der Prostatektomie.

Die Heilungsraten des begrenzten Prostatakarzinoms mit niedrigem Rückfallrisiko durch die Prostatektomie sind sehr gut, die Langzeit-Gesamtüberlebensrate kann nach 10 bis 15 Jahren bis zu 97 Prozent betragen. Eine vorübergehende Inkontinenz nach der Operation ist zu erwarten, eine langfristige Harninkontinenz kann bei 5 bis 15 Prozent der Patienten auftreten. Über Impotenz klagen 50 bis 80 Prozent der Patienten.

Laparoskopische Prostatektomie:

Eine laparoskopische Prostatektomie als endoskopisches Verfahren ist gegenüber einer offenen Operation weniger invasiv. Über mehrere kleine Schnitte am Unterbauch werden die Instrumente sowie eine Video-Optik eingeführt. In den letzten Jahren wurde die laparoskopische Prostatektomie dank Roboter-assistierter Technik weiterentwickelt. Bis heute existieren keine eindeutigen Belege dafür, dass die laparoskopische Operation hinsichtlich der Nebenwirkungen und Heilungschancen der offenen Operation überlegen ist. Der Krankenhausaufenthalt nach einer laparoskopischen, radikalen Prostatektomie ist etwas kürzer, ebenso die Abhängigkeit von einem Blasenkatheter. Die Genesung verläuft insgesamt schneller als bei der offenen Operation.

Gibt es andere Behandlungsverfahren?

Neben der Prostatektomie stehen weitere, weniger invasive Behandlungsverfahren zur Verfügung.

Externe Strahlentherapie:

Die perkutane, externe Strahlentherapie kann als nicht-invasives Verfahren Karzinomzellen mittels Strahlen abtöten oder inaktivieren. Vor der Behandlung werden CT- und MRT-Aufnahmen zur Lokalisierung der Prostata und des umliegenden Gewebes erstellt. Da sich die Lage der Prostata von Tag zu Tag und sogar innerhalb von Minuten ändern kann, ist die genaue Position der Prostata zum Behandlungszeitpunkt nur schwer zu bestimmen, so daß bei der Bestrahlungsplanung Sicherheitssäume zur vollständigen Abdeckung der Prostata erforderlich sind.

Bei der bildgeführten Bestrahlungstechnik wird vor jeder Behandlung die Lage des Patienten überprüft und erst dann die Bestrahlung eingeleitet.

Die Behandlung findet in der Regel einmal täglich an fünf Wochentagen über einen Zeitraum von ca. acht Wochen statt.

Brachytherapie (Seeds Therapie):

Prinzipiell wird zwischen zwei Arten der Brachytherapie unterschieden, je nach Dosisrate der implantierten Strahlenquellen: die niedrig dosierte (low dose rate = LDR) und die hoch dosierte (high dose rate = HDR) Brachytherapie.

Bei der LDR-Brachytherapie werden radioaktive Quellen (Seeds) in die Prostata implantiert, die dort permanent verbleiben.

In der Regel werden in Narkose 40 bis 100 Seeds mit Nadeln durch die Haut am Damm in die Prostata eingeführt. Die Seeds geben über mehrere Monate eine ständige, aber gering dosierte Strahlung an die Prostata ab. Die Tumor-Kontrollrate ist vergleichbar mit der Operation, jedoch scheinen die Nebenwirkungen etwas geringer zu sein.

Die HDR-Brachytherapie ist eher für Tumore mit höherem Rückfallrisiko geeignet. Dabei werden hohe Strahlendosen über einen kurzen Zeitraum in die Prostate abgegeben. Dies geschieht über 12 bis 20 Hohlnadeln, die in Narkose durch die Haut am Damm in die Prostata eingesetzt werden. Anschließend wir die Lage der Nadeln durch Ultraschall, CT oder MRT kontrolliert und eine individuelle Berechnung der Behandlungsstrahlung durchgeführt. Danach wird eine radioaktive Quelle durch die Nadeln eingebracht und verbleibt in jeder Nadel einige Sekunden. Die Behandlung wird in der Regel einmal wiederholt. Diese innere Bestrahlung wird mit einer äußeren Bestrahlung über fünf Wochen kombiniert. Studien haben gezeigt, dass die HDR Brachytherapie hervorragende lokale Kontrollraten von 89 bis 98 Prozent nach drei bis sechs Jahren erzielen kann. Die Nebenwirkungsraten an den Harnwegen, am Enddarm und die Störungen der Sexualfunktion sind ähnlich der LDR Brachytherapie.

Hormonentzugstherapie:

Männliche Hormone (Androgene) können das Wachstum von Prostatakarzinomzellen anregen. Daher ist das Ziel der Hormonentzugstherapie, die Produktion dieser Hormone zu vermindern, um so das Wachstum der Karzinomzellen zu hemmen. Durch der Hormonentzugstherapie werden die Androgene in ihrer Produktion gehemmt oder in ihrer Wirkung blockiert. Die Hormonentzugstherapie kann in Kombination mit der externen Strahlentherapie, der Brachytherapie oder vor einer Operation eingesetzt werden, um die Tumorgröße zu reduzieren und die Wirkung der Bestrahlung zu erhöhen.

Häufige Nebenwirkungen sind eine verringerte Potenz, Hitzewallungen, Nachtschweiß, Muskel- und Knochenschwund, Gemütsschwankungen sowie Überempfindlichkeit oder Schwellung der Brust.

Abwarten und Kontrollieren (Active-Surveillance-Strategie):

Ein großer Teil der frühen Prostatakarzinome mit geringem Rückfallrisiko zeigt ein langsames Wachstum, weshalb eine Behandlung aufgeschoben werden kann. Durch regelmäßige PSA-Tests, Tastuntersuchungen und jährliche Probenentnahmen aus der Prostata kann der Tumor gut überwacht werden. Unter Umständen kann das Prostatakarzinom ohne weiteres Wachstum über Jahre stumm bleiben, so dass keine Behandlung erforderlich wird.

Radiochirurgie:

Das Cyberknife-System bietet mit der roboter-geführten Radiochirurgie eine neue Option für die Behandlung von Prostatakarzinomen.

Die Beweglichkeit der Prostata stellt in der externen Strahlentherapie ein Problem dar, da sich das Organ innerhalb weniger Minuten aufgrund von Darmaktivität oder Blasenfüllung unvorhersehbar verschieben kann. Wenn die tatsächliche Position der Prostata jedoch bestimmt werden kann, ist eine Reduzierung der Sicherheitssäume möglich und das umliegende gesunde Gewebe wird einer geringeren Strahlenbelastung ausgesetzt. Das Cyberknife-System erlaubt genau dies mit einer exakten Positionsbestimmung der Prostata während der Behandlungssitzung, indem das Bildortungssystem kleine Goldmarker in der Prostata darstellt und identifiziert.

Voraussetzung für die Cyberknife-Therapie ist die Einlage von vier kleinen Goldmarkern in die Prostata, was in örtlicher Betäubung über den Damm durchgeführt wird.

Wie behandelt das Cyberknife Prostatakarzinome?

Das Positions-Röntgensystem des Cyberknife kann die exakte Lage der Prostata zu jeder Zeit bestimmen. Da die Prostata selbst auf den Positions-Röntgenaufnahmen nicht zu erkennen ist, müssen vor der Behandlung vier kleine Goldmarker, so genannte "Fiducials" eingebracht werden. Dies geschieht in örtlicher Betäubung und unter Ultraschallkontrolle.

Während der Cyberknife-Behandlung kann die Prostata als bewegliches Ziel erfasst und präzise angesteuert werden. Ein Sicherheitssaum ist nicht erforderlich, was die Schädigung der umliegenden Gewebsstrukturen minimiert. Durch die präzise Abgabe der Strahlung kann die notwendige Gesamtdosis innerhalb von vier bis fünf Tagen appliziert werden. Dadurch wird das Behandlungsverfahren für den Patienten deutlich komfortabler und schneller.

Das Cyberknife wird nur bei Prostatakarzinomen im Frühstadium eingesetzt, die auf die Prostata beschränkt sind.

Erste Ergebnisse aus wissenschaftlichen Studien deuten darauf hin, dass die Tumorkontrolle ähnlich gut wie die konventionelle Strahlentherapie ist und die Komplikationsraten sogar etwas geringer sind.