[Englische Übersetzung] Tumoren den Lunge

[Englische Übersetzung] Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Lungentumoren ist das Rauchen. Wesentlich ist die Unterscheidung der Lungentumoren in zwei Untergruppen, die Anhand der Größe der Tumorzellen bei der mikroskopischen Untersuchung getroffen wird: Kleinzellige Lungenkarzinome (SCLC – small cell lung cancer) und Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (NSCLC – non small cell lung cancer). Etwa 20% der Tumoren sind SCLC, 80% NSCLC. Nicht immer fällt diese Unterscheidung leicht, zum Teil werden daher weitergehende Untersuchungen (Immunhistologie-Diagnostik) erforderlich, um die Diagnose abzusichern.

Oft machen Lungentumoren zu Beginn der Erkrankung wenig oder gar keine Beschwerden, so dass sie nur selten in einem ganz frühen Stadium entdeckt und behandelt werden können. Symptome wie Hustenreiz, Schluckbeschwerden, Heiserkeit, Luftnot oder unklare Schwellungen in der Schlüsselbeingrube bzw. am Hals finden sich meist nur bei einer schon fortgeschrittenen Erkrankung. Wichtigste therapeutische Maßnahmen sind Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie.

[Englische Übersetzung] Lungenkarzinom mit lokal ausgedehntem Wachstum. Der Tumor führt zur Verengung des linken Hauptbronchus, zur Infiltration der Schlagader und dehnt sich bis zur Brustwand aus.

[Englische Übersetzung] Rolle der Strahlentherapie im therapeutischen Gesamtkonzept

[Englische Übersetzung] Eine Bestrahlung kann einer Operation folgen (postoperativ, adjuvant) oder allein als heilende (kurative) oder lindernde (palliative) Behandlung durchgeführt werden.

[Englische Übersetzung] Lungenkarzinom mit lokal ausgedehntem Wachstum. Der Tumor führt zur Verengung des linken Hauptbronchus, zur Infiltration der Schlagader und dehnt sich bis zur Brustwand aus.

[Englische Übersetzung]

NSCLC – Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom
Frühe Stadien (I und II) des NSCLC sollten operativ behandelt werden, dann sind die Heilungsaussichten am Besten. Für Patienten, die eine Operation ablehnen oder aber die wegen ihrer Begleiterkrankungen nicht operiert werden können, bietet jedoch die Strahlentherapie oder aber Radiochemotherapie eine gute Alternative.

Im Stadium III sollte von Fall zu Fall durch ein interdisziplinäres Team festgelegt werden, ob eine Operation, eine Radiochemotherapie, eine alleinige Chemotherapie oder aber Kombinationen dieser Verfahren am sinnvollsten sind [Rusch JCO 2007, Albain Proc ASCO 2005, van Meerbeeck, JNCI 2007].

An der Charité Campus Benjamin Franklin gibt es hierfür die "Interdisziplinärer Schwerpunkt Onkologie der Thoraxorgane (iSPOT)", der Mitglieder sich wöchentlich im Rahmen der Tumorkonferenz treffen. Thoraxchirurgen, Strahlentherapeuten, internistische Onkologen und Pulmologen sind in der Arbeitsgruppe vertreten.

Deutliche Fortschritte erzielte man in den vergangenen Jahren bei der Strahlentherapie der Lungenkarzinome durch die Kombination von Strahlentherapie und Chemotherapie im Sinne verbesserter Heilungsraten und auch längerer Beschwerdefreiheit. Dabei ist eine gleichzeitige Verabreichung der Strahlentherapie und der Chemotherapie (Simultane Radiochemotherapie) anzustreben. Eine Chemotherapie vor der Radiotherapie (sog. Sequentielle Radio-Chemotherapie) ist der simultanen Radiochemotherapie unterlegen. Ob eine Fortführung der Chemotherapie über das Ende der Radiotherapie hinaus sinnvoll ist, wird derzeit in Studien geprüft. Die Gabe einer Induktionschemotherapie vor einer kombinierten Radiochemotherapie ist vom Nebenwirkungsprofil her ungünstiger, aber nicht wirksamer als eine alleinige Radiochemotherapie [Vokes JCO 2007]. Ob die Gabe eines Antikörpers parallel zur Strahlentherapie ähnlich effektiv wie eine Radiochemotherapie ist, wird derzeit in Studien untersucht.

Im Stadium IV (es sind Fernmetastasen vorhanden) ist die Linderung von erkrankungsbedingten Beschwerden das Ziel, daher muss bei jedem Patienten individuell geklärt werden, ob, wann und welche Behandlung sinnvoll ist.

[Englische Übersetzung] SCLC - Kleinzelliges Lungenkarzinom
Die Behandlungsstrategie ist im Prinzip ähnlich wie beim NSCLC, operative Verfahren kommen jedoch seltener zur Anwendung, da die Tumoren bei der Diagnosestellung häufig bereits in einem nicht operablen Stadium sind. SCLC-Tumoren sprechen außerdem wesentlich besser auf eine Chemotherapie und Strahlentherapie an, so dass diese beiden Modalitäten hauptsächlich zum Einsatz kommen. Die wichtigste Behandlung beim SCLC ist die Chemotherapie. Diese wird mit 4 – 6 Zyklen durchgeführt.

Bei Erkrankungen, die auf eine Hälfte des Brustkorbs begrenzt sind (Limited Disease-Stadien der VALG) wird zusätzlich zur Chemotherapie auch eine Bestrahlung im Thorax-Bereich durchgeführt. Diese soll bei Patienten in sehr gutem Allgemeinzustand möglichst frühzeitig erfolgen, da dann die Behandlungsergebnisse günstiger sind. Die frühe Bestrahlung ist jedoch auch nebenwirkungsreicher. Durch die zusätzliche Bestrahlung im Thoraxbereich bei LD-SCLC ist eine klare Verbesserung des Gesamtüberlebens [Warde + Payne, JCO 1992] zu erzielen.

Nach Abschluss der Chemotherapie ist bei LD-SCLC, die eine komplette Remission durch Strahlen- und Chemotherapie erzielt haben eine prophylaktische Bestrahlung des Gehirnschädels (PCI) einzuplanen. Durch diese gut verträgliche Behandlung kann das Risiko deutlich verringert werden, dass es später zur Manifestation von Hirnmetastasen kommt. Auch die PCI führt zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens [Auperin, NEJM 1999]. Nach bisher noch nicht abschließend veröffentlichten Ergebnissen einer EORTC-Studie [Proc ASCO 2007] führt die PCI Behandlung auch bei Patienten mit SCLC im Stadium ED (extensive disease), die auf die auf eine Chemotherapie angesprochen haben (komplette oder Teilremission) zu einer Verbesserung des Überlebens und zu einer Absenkung der Rate an Hirnmetastasen.

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[Englische Übersetzung]

Ablauf der Strahlentherapie
Um eine präzise Bestrahlung zu garantieren wird je nach Lage des Tumors unter Umständen aus einem thermoplastischen Kunststoffnetz eine Maske hergestellt, die den Oberkörper während der Behandlung fixiert. Mit dieser Maske wird dann eine Bestrahlungsplanungs-Computertomographie in Rückenlage durchgeführt. In allen Schnittbildern werden die Zielvolumina und Risikoorgane definiert um so nach dreidimensionaler Rekonstruktion die optimale Bestrahlungstechnik und Dosisverteilung zu errechnen.

Zur Bestrahlung wird man entsprechend der Planungs-CT gelagert, und ausgerichtet. Abhängig von der Tumorkonstellation und der adjuvanten, definitiven oder palliativen Situation sind 30-35, oder 10 bis 15 Bestrahlungen erforderlich. Dies bedeutet eine Gesamtbehandlungszeit von zumeist 6 bis 7 Wochen teilweise auch nur 2-3 Wochen.

Pro Tag erfolgt die Bestrahlung von mehreren Feldern, so daß eine tägliche Behandlungszeit von etwa 10 Minuten resultiert. Die Therapie ist meist von zu Hause aus möglich (ambulant), so daß tägliche Fahrten zur Klinik erforderlich sind. Eine zeitgleich durchgeführte Chemotherapie erfolgt meist unter stationären Bedingungen, der Aufenthalt auf Station dauert etwa 1 Woche. Sollte eine stationäre Behandlung erforderlich sein steht die Station 16A der Strahlentherapie mit 24 Betten zur Verfügung. Durch die Kooperation mit onkologischen Schwerpunktpraxen ist auch eine gleichzeitige Chemotherapie ambulant möglich.

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[Englische Übersetzung] Mögliche therapieassoziierte Beschwerden
Die akuten Nebenwirkungen der Strahlentherapie in der Lunge sind in der Regel nicht sehr ausgeprägt. Typische Nebenwirkungen sind Schluckbeschwerden und trockener Hustenreiz. Ursache hierfür ist hauptsächlich die Strahlenempfindlichkeit der Schleimhäute. Die resultierende Entzündung, oft beginnend in der dritten Therapiewoche, kann das Schlucken beeinträchtigen, so daß neben Schmerzmitteln manchmal vorübergehend eine zusätzliche Ernährung über hochkalorische Ersatznahrung erforderlich ist.

[Englische Übersetzung] Entwicklungen in der Strahlentherapie/Ausblick
Fortschritte bei der Strahlentherapie von Lungen-Tumoren in den vergangenen Jahren sind einerseits technischer Natur, andererseits führte die Kombination verschiedener Behandlungen zu weiteren Verbesserungen. Die Möglichkeit der dreidimensionalen Bestrahlungsplanung anhand der Computertomographie (CT), Kernspintomographie (MRT) und anderen modernen bildgebenden Verfahren bietet wesentliche Vorteile in der Zielvolumenbestimmung, in der Wahl der Bestrahlungstechnik und in der Berechnung der räumlichen Dosisverteilung. Dies hat wesentlichen Einfluss auf die optimale Erfassung der tumorösen Strukturen,. Aktuelle technische Fortschritte in der Strahlentherapie von Lungen-Tumoren sind die Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (intensity-modulated-radiotherapy - IMRT) zur weiteren Optimierung der Dosisverteilung, die bildgesteuerte Strahlentherapie (image-guided-radiotherapy – IGRT) zur Verbesserung der Lagerungskontrolle und den Einschluss stoffwechselsensitiver Diagnostik (Positronenemissionstomographie – PET) in die Bestrahlungsplanung. Durch die atemsynchronisierte Bestrahlung (Respiratory Gating) ist sehr wahrscheinlich eine weitere Verbesserung der Behandlung möglich.

Therapiestudien dienen nicht allein zur kontinuierlichen Verbesserung von Heilungsraten sondern untersuchen auch immer die Verträglichkeit der Behandlung mit dem Ziel Nebenwirkungen tolerabel zu halten oder gar zu reduzieren.

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