[Englische Übersetzung] Gebärmutterhalskrebs - Zervixkarzinom

[Englische Übersetzung] Das Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) ist das siebthäufigste Karzinom der Frau. Hauptrisikofaktor ist die Infektion mit Papillomviren (HPV, Genitalwarzenviren). Durch Vorsorgeuntersuchungen konnte die Häufigkeit der Erkrankung in den letzten dreißig Jahren deutlich gesenkt werden. Als weiterer wichtiger Fortschritt wird die seit Oktober 2006 in Deutschland zugelassene Impfung angesehen, die der Entstehung von Gewebeveränderungen am Gebärmutterhals vorbeugt, welche zum Teil als unmittelbare Vorstufe des Zervixkarzioms gelten.

Das Zervixkarzinom entsteht im Bereich des Muttermundes und breitet sich mit Fortschreiten der Erkrankung einerseits kontinuierlich im Bereich des Beckens auf das umgebende Bindegewebe und die Nachbarorgane Blase und Darm, andererseits entlang der Lymphknoten aus. In Frühstadien sind Beschwerden in der Regel selten, im weiteren Verlauf können Ausfluß, Blutungen und Schmerzen zur Diagnosestellung führen.

Prinzipiell stehen zur Therapie der Erkrankung sowohl die Operation als auch die Strahlentherapie zur Verfügung. Dabei ist für die Wahl des optimalen Verfahrens die genaue Kenntnis des Erkrankungsstadiums von entscheidender Bedeutung. Dazu werden neben der eingehenden gynäkologischen Untersuchung bildgebende Verfahren wie insbesondere Ultraschall des Bauchraums, Blase und Enddarmspiegelung, Röntgen der Lunge, gegebenenfalls auch Kernspintomographie des Beckens veranlaßt.

In spezialisierten Zentren wird des weiteren häufig eine Bauchspiegelung in Narkose durchgeführt, um einen möglichen Befall der Lymphknoten zu sichern bzw. auszuschließen. Sollten die Lymphknoten nicht befallen und das Karzinom prinzipiell operabel sein, wird häufig in gleicher Sitzung die Gebärmutter mit anhängendem Beckenbindegewebe entfernt.

Bei nachgewiesenen Tumorzellen in den Lymphknoten muß in jedem Fall eine Strahlentherapie zur Senkung des Wiederauftretens der Erkrankung (Rezidiv) durchgeführt werden. Daher wird in diesen Fällen die Operation beendet, die Gebärmutter belassen und eine primäre (organerhaltende) Strahlentherapie zur Heilung der Erkrankung eingeleitet.

Die Ergebnisse von Operation und Strahlentherapie sind in den Frühstadien des Zervixkarzinoms vergleichbar.

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[Englische Übersetzung] Rolle der Strahlentherapie im therapeutischen Gesamtkonzept
Die Strahlentherapie des Zervixkarzinoms wird einerseits als primäre Behandlung, also ohne Entfernung der Gebärmutter, in heilender (kurativer) Absicht durchgeführt, andererseits kann sie bei Risikofaktoren auch nach einer Operation (postoperativ, adjuvant) erforderlich sein.

Die Kombination mit einer Chemotherapie kann dabei nachgewiesenermaßen die Heilungsraten deutlich verbessern (kombinierte Radiochemotherapie). Im Rahmen von Studien wird der Wert weiterer Verfahren wie die Teilkörpererwärmung (Hyperthermie) und die simultane Gabe von Antikörpern untersucht.

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[Englische Übersetzung] Ablauf der Strahlentherapie
Die primäre Strahlentherapie des Gebärmutterhalskrebses besteht aus drei Komponenten: Einerseits die Bestrahlung von außen am Linearbeschleuniger (perkutane Strahlentherapie), andererseits von innen direkt am Gebärmutterhals durch kurzfristiges Einbringen von radioaktiven Strahlern (Brachytherapie, "Afterloading") und drittens die parallel dazu durchgeführte Chemotherapie.

Zur Bestrahlungsplanung der perkutanen Therapie wird zunächst eine CT (Computertomographie) durchgeführt. Auch zunehmend mit Hilfe einer zusätzlichen Kernspintomographie (MRT) werden in der CT sowohl der Tumor und die Lymphknoten, als auch die Nachbarorgane definiert und dreidimensional rekonstruiert. Daraus läßt sich individuell die optimale Bestrahlungstechnik errechnen.

Die gesamte Therapie erfolgt über einen Zeitraum von 6-7 Wochen. Die einzelne Bestrahlung dauert nur wenige Minuten, wird in der Regel einmal täglich von Montag bis Freitag appliziert und kann an chemotherapiefreien Tagen ambulant durchgeführt werden. Die perkutane Bestrahlung erfolgt in unserer Abteilung standardmässig als Intensitätsmodulierte Bestrahlung (IMRT).

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[Englische Übersetzung]

Dreidimensionale Bestrahlungsplanung einer Bestrahlung der Gebärmutter und der angrenzenden Lymphabflusswege im Becken. Im Hintergrund ist die Projektion eines Bestrahlungsfeldes zu erkennen, welches bei der täglichen Behandlung als Lagerungskontrolle dient (DRR – digital rekonstruierte Radiographie).

 

Parallel dazu erfolgt einmal pro Woche die Brachytherapie mit insgesamt 5-6 Sitzungen. Ähnlich einer gynäkologischen Untersuchung wird eine schmale Plastikhülse in den Gebärmutterhals eingelegt. Über die Hülse wird dann mit Hilfe eines Applikators ferngesteuert ein winziger radioaktiver Strahler an zuvor berechnete Stellen innerhalb des Applikators gefahren. An diesen Haltepunkten verweilt der Strahler (Iridium-92) wenige Sekunden bis Minuten so dass eine individuell geplante lokale Dosisverteilung im Gebärmutterhals und somit am Tumor resultiert.

[Englische Übersetzung]

Dreidimensionale MRT-basierte Bestrahlungsplanung einer brachytheraputischen Bestrahlung des Gebärmutterhalses. Seitliche Ansicht mit Darstellung von Darm (orange), Harnblase (violett) und des Zielvolumens (grün).

Die Chemotherapie wird einmal pro Woche oder in der ersten und fünften Bestrahlungswoche über fünf Tage appliziert. Das am häufigsten verwendete Medikament heißt Cisplatin. Zur Vermeidung von Nebenwirkungen, die vor allem das Gehör und die Nierenfunktion betreffen können, ist eine zusätzliche Gabe größerer Flüssigkeitsmengen als Infusion nötig. Die prophylaktische Gabe von Medikamenten gegen Übelkeit verhindern meist effektiv diese Beschwerden. Nach der Chemotherapie sollte eine regelmäßige Kontrolle des Blutbildes durchgeführt werden um Schädigungen des blutbildenden Systems zu erkennen und möglichen Folgen rasch begegnen zu können.

[Englische Übersetzung] MRT-Aufnahmen mit Darstellung eines Gebärmutterhalskarzinoms vor Strahlentherapie (links) und Kontrollaufnahme 3 Jahre später (rechts).

Bei der postoperativen Strahlentherapie wird in aller Regel ebenfalls von außen und innen bestrahlt und eine Chemotherapie zur Verbesserung der Wirksamkeit hinzugegeben. Die Brachytherapie der verbliebenen Scheide dient dabei lokal der Verhinderung eines Narbenrezidivs (Wiederauftreten des Tumors an der Operationsnarbe).

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[Englische Übersetzung] Mögliche therapieassoziierte Beschwerden
Die Akutnebenwirkungen der Strahlentherapie des weiblichen Beckens können bis wenige Wochen nach Ende der Therapie auftreten. Sie umfassen insbesondere eine Entzündung der Schleimhäute im bestrahlten Bereich, also in Dünndarm und Dickdarm, in Blase und Scheide mit möglichen daraus resultierenden Verdauungsstörungen, Durchfällen, Schmerzen bei Stuhlgang und Wasserlassen. Durch geeignete Medikamente lassen sich die Beschwerden jedoch meistens gut beherrschen.

Selten auftretende Spätnebenwirkungen stellen u.a. eine chronische Reizdarmsymptomatik, Verwachsungen mit der Gefahr von Verengungen (Stenosen) und Ausbildung unnatürlicher Verbindungen (Fisteln) zwischen Organen dar, die behandelt werden müssen.

Bezüglich der Chemotherapie kommt es in aller Regel zu kurzfristigen, reversiblen Blutbildveränderungen, die jedoch meistens ohne Handlungsbedarf bleiben. Mögliche aus der Behandlung resultierende Nebenwirkungen und Beschwerden werden beim Aufklärungsgespräch vor Beginn der Therapie im einzelnen besprochen.

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[Englische Übersetzung] Aktuelle Entwicklungen in der Strahlentherapie des Zervixkarzinoms
Die Möglichkeit der dreidimensionalen Bestrahlungsplanung anhand der Computertomographie (CT), Kernspintomographie (MRT) und anderen modernen bildgebenden Verfahren bietet wesentliche Vorteile in der Zielvolumenbestimmung, in der Wahl der Bestrahlungstechnik und in der Berechnung der räumlichen Dosisverteilung. Aktuelle technische Fortschritte in der Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren sind die Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (Intensity-Modulated-Radiotherapy - IMRT) zur weiteren Optimierung der Dosisverteilung, die bildgesteuerte Strahlentherapie (Image-Guided-Radiotherapy – IGRT) zur Verbesserung der Lagerungskontrolle und den Einschluss stoffwechselsensitiver Diagnostik (Positronenemissionstomographie – PET) in die Bestrahlungsplanung.

Einen besonderen Augenmerk richten wir auf die Vorteile einer MRT-gestützten Bestrahlungsplanung der Brachytherapie. Dazu wird nach Applikatoreinlage eine MRT in durchgeführt und individuell für die Berechnung der optimalen Dosisverteilung genutzt. Wir untersuchen im zeitlichen Verlauf die Anpassung der Dosisverteilung an die individuelle Tumorgröße und –lage.

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